Nuove Linee guida all'uso degli antiretrovirali dell'ISS

[skydrake]

Pubblicate le nuove Linee guida dell'Istituto Superiore della Sanità

L’edizione del 2013 delle Linee guida sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica dei pazienti, volutamente più sintetica:

Linee Guida Italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 - anno 2013

Quest'anno si parla di monoterapie esplicitamente quali strategie di ottimizzazione, tuttavia l'atteggiamento tenuto è molto prudenziale (da pag. 25 in poi).

Guida precedente:
Linee Guida Italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 - anno 2012

[admeto]

Mi sembra che abbiano cambiato radicalmente posizione anche sulla terapia in fase acuta... Ora la consigliano sempre, mentre nella versione precedente avevano scritto che non vi erano prove della sua utilità, e la consigliavano solo in presenza di sintomi gravi o prolungati.
Questa sembra proprio una conferma di quanto mi era stato detto da vari infettivologi prima che iniziassi la terapia.

[Dora]

Mi sembra che abbiano cambiato radicalmente posizione anche sulla terapia in fase acuta... Ora la consigliano sempre, mentre nella versione precedente avevano scritto che non vi erano prove della sua utilità, e la consigliavano solo in presenza di sintomi gravi o prolungati.
Questa sembra proprio una conferma di quanto mi era stato detto da vari infettivologi prima che iniziassi la terapia.

Non ho ancora visto le nuove linee guida, ma se è così ... ERA ORA! E speriamo che questa idea del consigliare la terapia a chiunque sia diagnosticato in fase acuta venga recepita in fretta da tutti gli infettivologi.

[Dora]

Quest'anno si parla di monoterapie esplicitamente quali strategie di ottimizzazione, tuttavia l'atteggiamento tenuto è molto prudenziale (da pag. 25 in poi).

E meno male. So che molte persone sono estremamente desiderose di "alleggerire" i loro regimi di ART. Ma qualche dubbio sulle monoterapie è più che lecito.

Skydrake, lo segnalo a te, perché so che stai facendo una monoterapia, ma immagino che anche altri possano essere interessati.
A te, inoltre, segnalo un post un po' più *teorico* che ho scritto qualche giorno fa, perché vi si racconta di uno studio dell’Università di Yale sul contagio fra cellule che, nelle sue conclusioni, qualche seria ipoteca sulle monoterapie la mette pure lui: http://www.hivforum.info/forum/viewtopi ... 509#p38509.

Scusate, non ho proprio il tempo di tradurre.


Viral load rebounds in 35% of people using PI/r monotherapy: results of five-year PIVOT study

Simon Collins, HIV i-Base

A long-term strategy study sponsored by the Medical Research Council (MRC) in the UK reported low rates of serious complications and the potential to reduce drug costs.
However, more than a third of people on the PI/r monotherapy group had viral load rebound compared to only 3% of people on standard combination therapy.

The PIVOT study randomised 587 UK patients who already had an undetectable viral load on stable treatment to either PI/r monotherapy or triple therapy. It included four years of follow up (median 44 months, maximum 59 months) and the primary endpoints was loss of future treatment options based on development of drug resistance. Participants in the monotherapy arm were restarted on triple therapy if they had three viral load results >50 copies/mL (including a retested sample), or due to side effects or patient choice. Approximately 80% of people in the boosted PI monotherapy arm used darunavir/r, with 14% using lopinavir/r and 7% using another.

Baseline characteristics included median age 44 years (IQR 38-49), 23% women, 60% gay men; 68% white, 28% black, 4% other. Baseline CD4 count and CD4 nadir were 513 cells/mm3 (IQR 392 – 682) and 178 cells/mm3 (IQR 86 – 250), respectively. Median time on ART was 4.0 years (IQR 2.2 – 6.7), having used a median of 4 individual drugs (IQR 3 – 6). Approximately half of participants were using PI-based and half using NNRTI-based treatment at enrolment.

Although loss of treatment options was low in both arms, more people lost treatment options on the PI/r vs the triple therapy arm. These results were 6 (2.1%) vs 2 (0.7%) people [difference 1.4% (95%CI -0.4 to 3.4%), p = 0.15] after 36 months and 6 (2.1%) vs 4 (1.8%) people [difference -0.2% (95%CI -2.5 to 2.46%), p = 0.85] at the end of the trial.

However, viral load rebounded much more frequently in the monotherapy group ( 35% vs 3.2%; difference 31.8% [95%CI 24.5% to 39.0%], p < 0.001). Patients with viral rebound all became undetectable again, either spontaneously or after the addition of two RTIs.

There was no significant differences between arms by CD4 response (p=0.21), numbers of serious complications (p=0.15) or change in neurocognitive function (change in mean NPZ-score, p=0.86). However, there were less grade 3/4 serious events in the monotherapy group [n=137 vs 159 (46% vs 55%; difference, -8.4%; 95%CI -16.4% to 0.3%), p=0.043].

Although the poster included no details on the higher numbers of deaths in the monotherapy arm (n=6 vs 1), these were apparently largely related to cancers and not attributed to treatment strategy.

Finally, although the results reported overall mean (SE) drug costs of £21,260 (700) vs £30, 230 (860), with the PI/r monotherapy treatment saving £8,970 (-6,790 to -11,160) per person over five years, this did not take account of additional monitoring and costs associated with changing treatment in those patients with viral rebound.

COMMENT

The very high rates of viral rebound in people using PI/r monotherapy makes it unlikely that this study will change prescribing guidelines. Given the volume of data generated from the extensive follow-up it is also frustrating that so little information was included in the poster.

It is unclear why there was no analysis for whether virological failure was related to prior treatment history, choice of boosted PI, adherence (including not taking meds with food), or other factors and it is unclear why details of deaths in the study were not included.

Cost differences based on drug costs alone, rather that as part of a more detailed analysis of total management costs are unhelpful.



References

Paton N et al. Randomised controlled trial of a PI monotherapy switch strategy for long-term HIV management. 21st CROI, 2014, Boston. Late breaker poster abstract 550LB.

[rospino]

Dora, i risultati di questo studio mi paiono abbastanza preoccupanti, anche che se sono stati presi in considerazione soprattutto soggetti con nadir piuttosto basso.

[Dora]

Dora, i risultati di questo studio mi paiono abbastanza preoccupanti, anche che se sono stati presi in considerazione soprattutto soggetti con nadir piuttosto basso.

Cinicamente, mi viene da dire che il fatto che il nadir mediano dei CD4 fosse abbastanza basso (non tanto diverso da quello della maggior parte della gente diagnosticata in fase avanzata dell'infezione) è un aspetto positivo - non per i volontari dello studio, ovvio - perché se quelli che hanno avuto un fallimento virologico e partivano da un nadir basso poi sono tornati alla triplice terapia, hanno azzerato di nuovo la viremia e non hanno apparentemente sofferto danni per questo rebound della viremia, allora possiamo pensare che fallire una monoterapia non pregiudichi in generale il ritorno a uno stato più "tranquillo".
Purtroppo, un periodo più o meno lungo di viremia rilevabile comporta inevitabilmente un aumento del livello di attivazione immunitaria e di infiammazione e l'estendersi dei reservoir.
Detto questo, io mi rendo conto che sto diventando un po' talebana e devo cercare di moderarmi, ma sono dell'idea che quanto meno virus c'è in giro, tanto meglio è. Quindi non vedo in generale con tanto favore una terapia che non schiacci permanentemente la viremia sotto soglie le più basse possibili (intendo: zero copie e anche meno per ml di sangue). E questo anche senza tener conto del rischio che i fallimenti virologici comportino il formarsi di mutazioni resistenti a farmaci fondamentali e l'esclusione magari di intere classi di farmaci.
È solo la mia opinione e capisco benissimo che molte persone, specie se in terapia da tanti anni, scelgano di risolvere il trade-off fra tossicità e soppressione della viremia cercando meno tossicità possibile. Però io continuo ad avere più paura del virus che dei farmaci.

[stealthy]

Questo si presenta anche al mio caso? Io assumo Complera: Rilpivirine/Tenofovir/Emtricitabine

[Dora]

Questo si presenta anche al mio caso? Io assumo Complera: Rilpivirine/Tenofovir/Emtricitabine

No! Non confonderti fra monopillola (più farmaci in una sola pillola) e monoterapia (un solo farmaco, in genere con booster).

[ciccio]

Ciao scusate una domanda, ma con il possibile avvento di antiretrovirali iniettabili a 1-3 mesi pensate che diminuiscano gli effetti collaterali a lungo termine?

[Dora]

Quest'anno si parla di monoterapie esplicitamente quali strategie di ottimizzazione, tuttavia l'atteggiamento tenuto è molto prudenziale (da pag. 25 in poi).

E meno male. So che molte persone sono estremamente desiderose di "alleggerire" i loro regimi di ART. Ma qualche dubbio sulle monoterapie è più che lecito.

Skydrake, lo segnalo a te, perché so che stai facendo una monoterapia, ma immagino che anche altri possano essere interessati.
A te, inoltre, segnalo un post un po' più *teorico* che ho scritto qualche giorno fa, perché vi si racconta di uno studio dell’Università di Yale sul contagio fra cellule che, nelle sue conclusioni, qualche seria ipoteca sulle monoterapie la mette pure lui: http://www.hivforum.info/forum/viewtopi ... 509#p38509.

Scusate, non ho proprio il tempo di tradurre.


Viral load rebounds in 35% of people using PI/r monotherapy: results of five-year PIVOT study
(...)
Paton N et al. Randomised controlled trial of a PI monotherapy switch strategy for long-term HIV management. 21st CROI, 2014, Boston. Late breaker poster abstract 550LB.

Vi segnalo anche questo lavoro sulla Frankfurt HIV Cohort presentato al CROI, perché mi sembra che contribuisca ad aumentare le preoccupazioni attorno a una monoterapia basata su inibitori della proteasi:


HIV-1 Replication in Central Nervous System Increases over Time on Protease Inhibitor Only Therapy

In sintesi: pur con tutte le limitazioni date dal fatto che è uno studio trasversale su una coorte molto eterogenea di pazienti i cui dati vengono raccolti dal lontano 1987, nonché dal fatto che gli IP hanno diversi indici di penetrazione nel cervello e dunque variano in termini di capacità di sopprimere la replicazione virale nel liquido cerebro-spinale, si è visto che la replicazione del virus nella CSF era maggiore nei pazienti in monoterapia con IP rispetto ai pazienti che prendevano una triplice terapia con NRTI.
Questo fa ipotizzare una peggior penetrazione degli IP nella CSF.

Inoltre, si è visto che la replicazione virale nel sistema nervoso centrale aumentava nel tempo.
Questo fa ipotizzare che questo effetto sia dipendente dal passare del tempo.

L'ampia Frankfurt HIV Cohort ha confermato le osservazioni dello studio CHARTER sulla necessità di alti livelli di penetrazione nel sistema nervoso centrale - quali quelli offerti dagli NRTI - per sopprimere con più successo la viremia nella CSF.

La conclusione dello studio è che si possa ipotizzare che, rispetto a una terapia convenzionale, un regime di ART che contenga solo IP mostri nel tempo una sempre peggiore attività antiretrovirale al di là della barriera emato-encefalica.