Sì a intervalli più lunghi fra le visite per chi è in ART

[Dora]

Sembra che passare a una visita ogni 4 o 6 mesi, anziché ogni 3, come previsto attualmente dalle linee guida, non comprometta il controllo virologico nelle persone con HIV stabilmente in terapia.
I dati e le conclusioni di questo studio del Durham VA Medical Center, North Carolina, non sono stati ancora pubblicati, ma soltanto presentati a un congresso (IDWeek conference - San Diego, 17-21 ottobre), quindi sono da prendere con molte cautele; tuttavia confermano uno studio retrospettivo, che aveva trovato che persone con HIV con viremia irrilevabile non avevano più probabilità di avere un fallimento virologico se facevano la visita di controllo a intervalli di 4-6 mesi, invece che di 3.


Longer Visit Interval OK in Stable HIV

By Ed Susman, Contributing Writer, MedPage Today
Published: October 23, 2012
Reviewed by Dori F. Zaleznik, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner

SAN DIEGO – Going 4 or 6 months between office visits instead of the standard 3 does not appear to compromise virologic control among stable HIV-infected patients, researchers suggested here.

After 12 months, 75% of the HIV patients who saw their doctors on a 3-month interval maintained virologic control, said April Buscher, MD, an attending physician at Durham VA Medical Center in North Carolina.

If patients only saw their physicians every 4 months, 75% still had undetectable viral loads at the end of a year. If the patients only saw their doctors twice a year – every 6 months -- at the end of 12 months 76% had maintained virologic control, Buscher reported at her poster presentation at IDWeek.

"Our data show that participants who were scheduled a next HIV primary care clinic visit in 4 months or in 6 months were not at increased risk of virologic failure at 12 months compared with persons with a follow-up scheduled at 3 months," she told MedPage Today.

She said that reduced office visits mean lower costs for patients, less time dealing with their illness, and less disruption of regular activities – without a loss of virologic control.

Buscher performed the study while a resident at Baylor College of Medicine in Houston, and covered six different clinic sites. She and her colleagues performed a retrospective cohort study of HIV-infected persons, eventually identifying 1,512 men and 653 women for the study.

The participants averaged about 47 years old; 21% were white, 58% were black and 22% were Hispanic. All the patients had an undetectable viral load at baseline, and then were assessed 12 months later.

"A three-month interval for the office visit and for testing is the standard of care for patients with HIV infection," Buscher said.

In her study, 1,429 patients were seen every 3 months. Another 574 patients had office visits scheduled every 4 months, and 168 patients had office visits scheduled every 6 months. She suggested that the small number of patients with 6-month visits might limit the generalizability of her findings for that group.

In their analysis, Buscher and colleagues observed that patients who missed or cancelled visits or had CD4-positive cells counts below 200 cells/mm3 were more likely to experience virologic failure – detectable HIV in the blood using the 400 copies/ml assay.

"This is one of the first studies that has looked at outcomes among patients who canceled appointments," Buscher said. She found that 71% of patients who canceled an appointment maintained virologic control at 1 year, compared with 81% of patients who kept their appointments (P<0.01). Similarly, just 58% of patients who missed appointments maintained virologic control after a year (P<0.01).

She suggested that seeing patients less often than every 6 months might make it more problematic dealing with other comorbidities that occur in aging populations – including heart disease, hypertension, and obesity -- so that yearly visits, for example, might not be beneficial.

Meghan Rothenberger, MD, assistant professor of medicine at the University of Minnesota, Minneapolis, told MedPage Today, "In my HIV clinic I have patients that I am very comfortable in seeing every 6 months."

But Rothenberger added that there are others for whom -- for reasons unrelated to HIV -- there is concern about adherence. "So there are some patients who I want to see more often and every 3 months is a good interval for them." Rothenberger did not participate in Buscher's study.

Buscher and Rothenberger had no disclosures.



Primary source: Infectious Disease Week
Source reference: Buscher A, et al "In virologically suppressed HIV-infected patients, 4- and 6-month follow-up intervals do not increase the risk of virologic failure at 12 months, compared to 3-month intervals" IDWeek 2012.

[Puzzle]

L'anno scorso la dott mi ha fatto passare da 3 a quattro mesi l'intervallo per le analisi, essendo "monotamente" costanti.
Un ulteriore passaggio a sei mesi sarebbe ancora più splendido, ci si guadagna tutti, in stress e in risparmi economici.

[friendless]

Non ci sono solamente cd4 e carica virale, alcune volte vanno monitorati il colesterolo o la creatinina. Secondo me andrebbe benissimo far un prelievo ogni 4 mesi quando le cose vanno bene. Io già quest'anno ho fatto solo tre controlli (febbraio/giugno/settembre) e torno a gennaio.

[Tarek]

Qui in Brasile la prassi è ogni sei mesi ma siamo in sudamerika

[Dora]

Sembra che passare a una visita ogni 4 o 6 mesi, anziché ogni 3, come previsto attualmente dalle linee guida, non comprometta il controllo virologico nelle persone con HIV stabilmente in terapia.
I dati e le conclusioni di questo studio del Durham VA Medical Center, North Carolina, non sono stati ancora pubblicati, ma soltanto presentati a un congresso (IDWeek conference - San Diego, 17-21 ottobre), quindi sono da prendere con molte cautele; tuttavia confermano uno studio retrospettivo, che aveva trovato che persone con HIV con viremia irrilevabile non avevano più probabilità di avere un fallimento virologico se facevano la visita di controllo a intervalli di 4-6 mesi, invece che di 3.

A confermare (e anzi a rincarare) i dati portati da Buscher e colleghi a San Diego l'autunno scorso, esce su Clinical Infectious Diseases un articolo di Howard Gale (Infectious Diseases Laboratory) e Virginia Kan (Veterans Affairs Medical Center di Washington): Is Frequent CD4+ T-Lymphocyte Count Monitoring Necessary for Persons with Counts ≥300 cells/µL and HIV-1 Viral Suppression?
Accompagna l'articolo un editoriale di Paul Sax: Can we break the habit of routine CD4 monitoring in HIV care?
Poiché è disponibile solo l'abstract del "brief report" di Gale, Kan e colleghi, riporto un post di Michael Carter appena uscito su aidsmap.


Six-monthly CD4 cell monitoring `unnecessary` for patients doing well on HIV therapy

CD4 cell count monitoring more than once a year is unnecessary for patients doing well on HIV therapy, investigators from the United States report in the online edition of Clinical Infectious Diseases. They found that there was a 99% probability over five years that patients whose viral load was suppressed and who had a CD4 cell count above 300 cells/mm3 would maintain a CD4 level adequate to protect them from opportunistic infections.

“Our data supports less frequent CD4 monitoring in clinically stable, virally suppressed patients and suggests that routine CD4 monitoring for this population may be unnecessary,” write the authors.

They believe that reducing the frequency of CD4 cell testing would have benefits for both providers and patients, saving substantial sums of money and reducing anxiety in patients.

The author of an editorial accompanying the study labelled the current frequency of CD4 cell monitoring in patients undergoing successful HIV therapy a “wasteful addiction.”

CD4 cell counts are used to gauge the health of the immune system and have long been a central component of HIV care. Regular monitoring is important for patients who are not taking antiretroviral therapy, and a fall in CD4 cell count to around 350 cells/mm3 is the threshold for starting antiretroviral therapy in the United Kingdom. (Other countries have begun to recommend earlier treatment, although expert opinion in the United States remains divided on when to start treatment in the absence of data from a large randomised study).

Current United States treatment guidelines recommend that patients who are doing well on HIV treatment with an undetectable viral load should have their CD4 cell count monitored every six to twelve months.

Investigators from the Department of Veterans Affairs in Washington DC wanted to see if this frequency of monitoring was clinically justified. They especially wanted to establish the risk of the CD4 cell count falling to below 200 cells/mm3 – indicating vulnerability to HIV-related opportunistic infections and the need for prophylaxis – for patients treated with anti-HIV drugs whose viral load was suppressed to below 200 copies/ml.

A total of 832 treated patients who received care between 1998 and 2011 were included in the study. All had paired CD4 cell and viral load results. The median period of follow-up was 7.7 years and the median interval between CD4 and viral load monitoring was 113 days.

Overall, 93% of patients maintained their CD4 cell count above the 200 cell/mm3 threshold during periods of virological suppression. In 61 patients CD4 cell count dipped below this level. However, in 24 individuals the cause was unrelated to HIV.

The investigators calculated that patients with CD4 cell counts between 300-49 cells/mm3 and virologic suppression had a 95% probability over four years of maintaining a CD4 cell count above the 200 cell/mm3 level. When baseline CD4 cell count was above 350 cells/mm3 the probability was 97% and increased to 99% when non-HIV-related causes of CD4 cell count decline were excluded.

The investigators believe their results show that frequent, routine monitoring of CD4 cell count in patients undergoing successful HIV treatment is unnecessary, even harmful.

“Reduced CD4 monitoring would provide a substantial cost saving,” they write. “For example, 55% of our patients had both viral suppression < 200 and CD4 > 300...if these patients were monitored only annually, over $41,000 would be saved.” Another benefit would be “alleviating patient anxiety from fluctuations in serial CD4 due to laboratory and physiologic variability.”

The author of an accompanying editorial believes that frequent monitoring of CD4 cell count in stable, treated patients with virologic suppression is unnecessary, with no impact on “clinical decision making.”

He suggests that care guidelines should be revised, removing the recommendation for regular CD4 cell count tests in clinically stable patients. Instead, guidelines should stress the primacy of viral load monitoring forindividuals treated with antiretroviral drugs.

“We would need to continue educating our patients about why we are changing our practice,” writes the author. “The message should be simple - we no longer need this test to mkle decisions about your treatment.”

Note: these findings should be discussed with a medical professional familiar with your medical history before making individual decisions about the frequency of clinic visits.

[skydrake]

L'articolo é stato ripreso anche da AIDSmap. Del resto, affermare che un controllo ogni 6 (dico sei) mesi POSSONO ESSERE TROPPI, mi pare alquanto audace.

[Dora]

Su JAMA Internal Medicine viene fatto da Mitchell Katz, uno dei vicedirettori della rivista, un passo ancora più ardito che proporre le analisi ogni 6 invece che ogni 3-4 mesi: in un editoriale mette addirittura in discussione la necessità di valutare regolarmente i CD4 in persone con viremia soppressa stabilmente dalla ART: Directing Resources to Where They Are the Most Needed.

Sostiene infatti Katz che le vecchie abitudini sono dure a morire, ma non è perché fin dagli anni '80 è stata utilizzata la deplezione dei CD4 come marker di progressione della malattia, che ha senso continuare ancora oggi.
Oggi, che abbiamo antiretrovirali che funzionano, è la viremia il marker che ci dice quanto bene sta andando una terapia. Chi mantiene viremia irrilevabile nel sangue è probabile che continuerà a rimanere in questa situazione finché continuerà a prendere i farmaci in modo regolare ed è proprio un innalzamento della viremia a segnalare l'insorgere di un problema.
Pertanto, se i CD4 non servono più per prendere decisioni terapeutiche nel caso di pazienti stabili, non ha più senso valutarli in modo costante: sono analisi costose e se venissero fatte una sola volta all'anno (invece che ogni 6 mesi) soltanto negli Stati Uniti si risparmierebbero 10 milioni di dollari.

Le risorse sono finite - conclude Katz - e dovremmo sempre spenderle in modo da massimizzare il beneficio che ne traiamo. Eliminare analisi non necessarie potrebbe consentire di spendere quelle risorse per qualcosa che sia più utile per la popolazione HIV positiva.

[Puzzle]

sono analisi costose e se venissero fatte una sola volta all'anno (invece che ogni 6 mesi) soltanto negli Stati Uniti si risparmierebbero 10 milioni di dollari.

Effettivamente 10 mln di dollari in un paese il cui pil è di 15 mila miliardi è un notevole risparmio...

(Negli USA si stimano 1.200.000 persone hiv+ per cui 10 mln di dollari sarebbero pari a circa 8 dollari a testa. O gli esami non sono così costosi come afferma o Mr Katz, come la maggior parte dei giornalisti quando ha a che fare con numeri e cifre, perde il senso della logica e degli zeri.)

[Dora]

sono analisi costose e se venissero fatte una sola volta all'anno (invece che ogni 6 mesi) soltanto negli Stati Uniti si risparmierebbero 10 milioni di dollari.

Effettivamente 10 mln di dollari in un paese il cui pil è di 15 mila miliardi è un notevole risparmio...

(Negli USA si stimano 1.200.000 persone hiv+ per cui 10 mln di dollari sarebbero pari a circa 8 dollari a testa. O gli esami non sono così costosi come afferma o Mr Katz, come la maggior parte dei giornalisti quando ha a che fare con numeri e cifre, perde il senso della logica e degli zeri.)

Stando alle stime dei CDC, negli USA le persone con VL stabilmente irrilevabile sono 275.000 e solo per loro si potrebbe fare un unico controllo annuale dei CD4:



Comunque, sì, il discorso sul risparmio e la diversa allocazione dei 10 milioni è traballante. Invece l'idea che in determinate condizioni i CD4 come marker dello stato di salute possano andare in pensione mi pare interessante.

[uffa2]

Facciamo quattro conti sull’Italia.
Ipotizziamo 130.000 pazienti osservati.
Ipotizziamo che la metà dei pazienti sia in terapia antiretrovirale.
Se ognuno di questi pazienti risparmia 2 batterie di esami l’anno, sono almeno 600€ anno per paziente che, moltiplicato per 65.000 pazienti fa 39.000.000 €.

Se invece ipotizziamo che pure in Italia circa 1/3 dei pazienti osservati abbia viremia irrilevabile (quindi 43000 circa) e il taglio degli esami riguardi solo questi, allora a 600€/anno di risparmio (passare da 4 a 2 esami l'anno), il risparmio è di "soli" 26.000.000€.

Direi che i conti americani sono sbagliati.