Qualche insegnamento dal fallimento dello studio VOICE

[uffa2]

Questo post ha una storia un po’ particolare: nasce da un tweet apparso sul nostro profilo, che rilanciava un articolo apparso sul sito di… Al Jazeera; il titolo era interessante, così mi sono letto l’articolo e, per quanto non sia di alcuna utilità “pratica” nella nostra quotidianità, ho voluto condividerlo.
La disponibilità di mezzi e strategie per una prevenzione efficacia del contagio è un bisogno disperato in certe aree del mondo, dove il problema non è solo l’esistenza di farmaci adeguati, ma anche superare barriere sociali e culturali al loro utilizzo.
Il recente fallimento dichiarato dello studio VOICE, che voleva valutare lì’utilizzo della profilassi pre-esposizione (PrEP) nelle donne sudafricane ha dato il destro a Ida Susser (professore di antropologia presso il CUNY Graduate Center e professore aggiunto di scienze medico-sociali presso il Centro HIV presso la Columbia University. È autrice di "AIDS, Sesso e Cultura: politica globale e sopravvivenza in Africa del Sud" e membro fondatore di Athena: “Advancing Gender Equity and Human Rights in the Global Response to HIV/AIDS.”) di spiegare che, oltre i farmaci ci sono le persone, e che quando si disegna uno studio non bisognerebbe dimenticarlo.



Il disegno della ricerca, responsabile per il fallimento di uno studio sull’HIV
Il focus su fattori sociali e comportamentali è altrettanto importante rispetto al farmaco
by Ida Susser

Negli ultimi dieci anni, la comunità medica ha fatto passi da gigante nei metodi di prevenzione dell’HIV. Si tratta di un panorama promettente, con studi che dimostrano l'efficacia dei farmaci antiretrovirali come base per l’utilizzo di pillole, gel e metodi di barriera che gli uomini e le donne possono utilizzare per proteggersi dall'HIV.

Purtroppo, uno studio pubblicato di recente nel prestigioso New England Journal of Medicine (NEJM) rappresenta un passo indietro. Conosciuto come VOICE, o “Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic”, lo studio non ha dimostrato alcun risultato di prevenzione per le donne in Africa australe che ricorrevano a profilassi pre-esposizione (PrEP) a con pillole o gel microbicida topico.

È un fallimento particolarmente inquietante perché gli studi precedenti avevano mostrato funzionare questi metodi basati sugli antiretrovirali. La maggior parte delle donne che hanno partecipato allo studio VOICE non ha utilizzato le compresse o gel, per quanto quelle che ne hanno fatto uso siano state protette. In altre parole, lo studio non è riuscito non perché i farmaci non hanno funzionato, ma perché non sono stati utilizzati.

La comunità scientifica ha sospettato che studio VOICE avrebbe presentato risultati deludenti sin dal 2011, quando la ricerca - che ha coinvolto più di 5.000 donne ed costata 94 milioni di dollari - è stata interrotta per futilità. La spiegazione principale del fallimento data dagli Autori è che le partecipanti avrebbero mentito sull’utilizzo della PrEP e non sarebbero state complianti.

Ma quando uno studio fallisce, dobbiamo stare attenti a non implicare che i singoli siano in colpa. La mia analisi dello studio suggerisce, piuttosto, che la colpa è del progetto di ricerca. La sfida di questa ricerca è più sociale e comportamentale che medica; per avere successo, dobbiamo capire meglio quali routine e metodi di lavoro siano migliori per le donne in condizioni di stress quotidiano. Se non si utilizzano i metodi offerti, i ricercatori devono ripensare il loro approccio o le donne a rischio continueranno a essere infettate dall'HIV, in una spirale epidemica.

Un disegno “bottom-up”

In ogni sperimentazione clinica, è responsabilità dei ricercatori costruire la fiducia. Senza preparazione a lungo termine, ogni comunità sarà sospettosa di nuovi interventi. Soprattutto in Sud Africa, dove molte delle partecipanti dello studio VOICE sono state reclutate, ci sono dure sfide culturali che i ricercatori devono affrontare, tra cui più di 40 anni di apartheid e un decennio di negazionismo dell’AIDS sostenuto dal locale Ministero della Salute.

Nonostante questa storia, una campagna dal basso sostenuta globalmente per il trattamento, che ha visto anche gli sforzi di Nelson Mandela nei suoi ultimi anni, ha portato ad un cambiamento nella politica del governo e la fornitura di antiretrovirali da parte del sistema sanitario statale. Quando il programma è stato implementato, milioni di sudafricani hanno aderito con continuità al trattamento. Molte vite sono state salvate e altre sono state protette dalle infezioni.

Qualsiasi nuova ricerca richiede il coinvolgimento della comunità e la valutazione rigorosa delle pratiche. I ricercatori dello studio VOICE potevano apprendere da uno studio di sucecsso, il CAPRISA 004, gestito dal “Center for the AIDS Program of Research in South Africa”. Dopo le interviste iniziali, i ricercatori hanno deciso di chiedere alle donne di usare il gel microbicida solo prima e dopo aver fatto sesso, anziché che tutti i giorni. Questo ha tenuto conto del fatto che molti dei loro partner erano lavoratori migranti che erano lontano per lunghi periodi e che le donne avrebbero potuto non attenersi a una routine quotidiana inutile, sapendo che sarebbe stato improbabile fare sesso. I ricercatori hanno stabilito un sistema di feedback interattivo: alle donne è stato chiesto di restituire gli applicatori del gel microbicida (che sono stati testati mentre lo studio avanzava per rilevare se fossero stati utilizzati in modo appropriato) e di incontrare consulenti motivazionali. Nel 2010 lo studio CAPRISA ha dimostrato che molte donne avevano usato il microbicida il giorno in cui avevano fatto sesso e che era protettivo.

Come abbiamo imparato da decenni di ricerca sull'AIDS e recentemente con Ebola, senza il coinvolgimento della comunità, non è possibile affrontare efficacemente un'epidemia.
Piuttosto che seguire questo precedente, i ricercatori hanno chiesto alle partecipanti dello studio VOICE di utilizzare il microbicida quotidianamente. Lo studio così non è riuscito perché le donne non hanno utilizzato i prodotti come indicato. L'articolo NEJM si concentra sul fatto che le donne non sempre hanno rivelato di non aver preso le pillole o utilizzato il gel e hanno consegnato in flaconi di pillole e applicatori che sembrava essere stato utilizzato - anche se l'esame del sangue in seguito non ha mostrato tracce del farmaco in studio . Con più efficaci biomarcatori e meccanismi di feedback, questi problemi avrebbero potuto emergere ed essere risolti prima.

Lo studio VOICE sembrava mancare di un sufficiente coinvolgimento della comunità. Il CAPRISA 004 era incentrati sulle donne a Durban (come ha fatto il VOICE) e in Vulindlela, una zona rurale fuori Durban. In primo luogo, per garantirsi il sostegno dei capi Zulu locali, il CAPRISA ha sviluppato ampi impegni comunitari in Vulindlela. I medici hanno partecipato a eventi comunali, e la clinica ha fornito cure per l'AIDS. È significativo che i risultati del CAPRISA 004 siano stati migliori in Vulindlela di quanto non fossero in Durban. Le donne nelle zone rurali sono storicamente più ristrette da relazioni patriarcali, più sospettose di farmaci sospettati di esser tossici dai leader tradizionali e, quindi, avevano meno probabilità di aderire a misure preventive rispetto alle donne delle zone urbane. I dati invece suggeriscono che a lungo termine, l’impegno nella comunità di Vulindlela abbia rafforzato la collaborazione delle donne. Invece di costruire su questi importanti successi, lo studio VOICE a quanto pare non ha considerato adeguatamente le situazioni sociali delle donne.

Un disegno di ricerca “bottom-up” può migliorare i risultati, ma questo richiede tempo, costa soldi e disturba le gerarchie accetate. Perché finanziatori e donatori potrebbero non riconoscere la necessità di sostenere i costi di coinvolgimento della comunità, gli studi sono più propensi a concentrarsi sui metodi farmaceutici che a cospicui investimenti nella partecipazione locale. Ma, come abbiamo imparato da decenni di ricerca sull'AIDS e recentemente con Ebola, senza il coinvolgimento della comunità, non è possibile affrontare efficacemente un'epidemia.

Altri metodi, più fiducia

L'incidenza elevata di HIV osservata nello studio VOICE ci ricorda che abbiamo un disperato bisogno di metodi che le donne possano più facilmente mettere in pratica in situazioni difficili, soprattutto quelle più a rischio in Africa australe: le donne da 15 a 22 anni. Ci sono almeno due prodotti promettenti l'orizzonte - un anello mensile, e un’iniezione somministrata quattro volte l'anno - che potrebbero strumenti essenziali nella lotta contro questa crisi.

Nel frattempo, la PrEP non è una panacea. Non solo ci sono effetti collaterali, ma la gente ha bisogno di usarla in modo appropriato. Ma rendere la PrEP disponibile ovunque le donne siano a rischio - non solo per le donne negli Stati Uniti - è comunque un passo cruciale. Più importante, per ridurre l'incidenza di infezione da HIV a livello globale, dobbiamo lavorare con le donne e gli uomini a livello di comunità per promuovere la fiducia e identificare i modi migliori per utilizzare i metodi efficaci che già abbiamo.

http://america.aljazeera.com/opinions/2 ... study.html