Uso del condom: è sufficiente anche quando non è perfetto?

[uffa2]

Su “The Body” è stato pubblicato un articolo che parte da una sincera constatazione: se avete qualche volta deciso di “dimenticare” il condom o non siete dei campioni di “indossaggio allo stato dell’arte” non siete soli, anzi.

In questi giorni, strategie aggiuntive come la profilassi pre-esposizione (PrEP) e il sesso con partner HIV-positivi che hanno una carica virale non rilevabile hanno ampliato la gamma di opzioni di prevenzione dell’HIV. Ma ci sono un sacco di occasioni e luoghi in cui i preservativi hanno un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’HIV tra gli uomini gay e bisessuali, così come nella prevenzione di molte altre malattie sessualmente trasmissibili.
Che cerchiate sempre di fare un uso perfetto del condom, o qualche volta abbiate deciso di “dimenticare” il preservativo, potreste comunque chiedervi se valga comunque la pena di usarlo quando non lo si usa “alla perfezione”. I condom sono forse un’opzione “tutto o niente”?
Il buon senso suggerisce che usare il preservativo il più delle volte è meglio che non usarlo affatto. Pensate a ogni atto di sesso come a un’equazione: la possibilità di contrarre una specifica MTS dipende da una serie di fattori - in particolare, quanto quell’infezione sia prevalente nella vostra comunità (in altre parole, la probabilità che il vostro partner ce l’abbia) e la facilità di trasmissione di quella MTS (ossia la probabilità di essere infettati se lo è il vostro partner). Ogni volta che si aggiungono preservativi a questa equazione, si riduce il rischio di trasmissione.
Ma la ricerca su questo argomento è molto più complicata e non fornisce argomenti così chiari in favore dell’uso del condom come alcuni esperti di salute pubblica potrebbero sperare. Per esempio, un recente studio su uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM) e la trasmissione di HIV ha scoperto che l’uso costante del preservativo riduce il rischio di HIV soltanto del 70% - mentre l’uso incostante del preservativo riduce questo rischio di appena l’8%. Ma, di nuovo, la ricerca su questo tema è difficile e soggetta a imperfezioni.

Come sono calcolati il rischio di trasmissione di MTS e l’efficacia dei condom
Molti studi riuniscono partecipanti con background e comportamenti simili e li dividono in gruppi. Un gruppo è cosiddetto “di intervento” (che si tratti di un farmaco o di un programma comportamentale), mentre a un altro è offerto una sorta di placebo (una pillola senza principio attivo o un programma non indagato). Ci può essere anche un terzo gruppo che funge da controllo per mostrare cosa succederebbe senza alcuna interferenza esterna.
Ma quando si tratta di malattie sessualmente trasmissibili, tali studi sarebbero non etici. I ricercatori non possono, per esempio, determinare quanto sia probabile contrarre una MTS da atti sessuali con partner infetti chiedendo a persone non infette di fare sesso per con persone infette e prelevando successivamente dei campioni. Né potrebbero, per esempio, riunire persone con la gonorrea, abbinarle con partner non infetti, e poi dire a un gruppo di usare il preservativo e a un altro di lasciare i preservativi nel cassetto. Tali studi potrebbero certamente fornire alcune risposte, ma sarebbero altamente non etici. La priorità deve essere limitare la diffusione di infezioni e, quando si tratta di MTS trattabili come la gonorrea, trattare le persone il più presto possibile.
Questo significa che restano disponibili solo gli studi osservazionali, che cioè osservano i comportamenti delle coppie - spesso dopo il fatto - e cercano di stimare quanto una MTS sia davvero infettiva e quanto l’uso del preservativo possa contribuire a ridurre le infezioni. Questi studi possono però essere abbastanza soggetti a errori. Le persone possono non ricordare il loro comportamento passato con precisione e possono non dire la verità. I ricercatori ritengono che i partecipanti spesso sovrastimino la frequenza con cui usano il preservativo, per esempio, perché pensano che è la risposta giusta o socialmente accettabile. (una nota di Uffa: questo problema è generale e, per esempio, la diffusione degli iniettori computerizzati in quelle patologie dove i pazienti devono praticarsi le iniezioni da soli -come il diabete e la sclerosi multipla- ha mostrato grazie ai dati raccolti dai dispositivi di iniezione, che a differenza di ciò che raccontano ai loro medici i pazienti molto spesso “dimenticano” l’iniezione, o la praticano con modalità diverse dal previsto).
Pochi studi, inoltre, hanno chiesto ai partecipanti se avevano usato il preservativo correttamente durante il sesso. Una ricerca ha mostrato che gli utilizzatori dei condom spesso commettono errori - come mettere il preservativo dopo che il sesso è già iniziato o toglierlo prima dell’eiaculazione - che rendono i preservativi meno efficaci.
I tentativi di misurare l’efficacia del preservativo hanno storicamente avuto pure altri difetti. Uno studio del 1989 sulla trasmissione dell’HIV nei MSM, per esempio, ha chiesto ai partecipanti “Dalla tua ultima visita, con quanti dei tuoi dei partner hai utilizzato un preservativo?”; la ricerca non ha chiesto, però, se hanno usato un preservativo ogni volta che hanno fatto sesso con il partner. Anche gli uomini che hanno usato un preservativo con tutti i loro partner avrebbero potuto avere un gran quantità di sesso non protetto: “con tutti” non significa “sempre”.
Allo stesso modo, molti studi chiedono ai partecipanti se hanno usato il preservativo “sempre o quasi sempre” o “qualche volta o mai”: la vaghezza delle categorie rende molto difficile capire quanto l’uso incostante del condom sia paragonabile al non utilizzo.
Quello che è importante da ricordare è che tutti questi difetti metodologici e sfide suggeriscono che l’efficacia del preservativo nella prevenzione malattie sessualmente trasmissibili è attualmente sottovalutata.
C’è un’altra questione che deve essere affrontata prima di guardare alle migliori stime sulla protezione offerta del preservativo. Molti studi sono fatti con coppie chiaramente eterosessuali e si concentrano sulle donne che, come partner ricettivo nel sesso vaginale, sono a più alto rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili. Alcuni di questi dati sono utili anche per i MSM che vogliano tentare di calcolare il proprio rischio, ma alcuni non sono.

Le stime sull’efficacia dei condom
Come accennato in precedenza, lo studio più recente su preservativi e HIV è giunto ad alcune conclusioni scoraggianti, indicando che gli MSM che usano sempre il preservativo hanno un rischio di contagio inferiore del 70% rispetto a quelli che non usano mai il preservativo. Secondo lo studio, inoltre, coloro che usano il preservativo solo a volte riducono il loro rischio di contrarre l’HIV solo dell’8% rispetto a chi non usa mai il preservativo.
È un dato molto più basso di quello emerso da una metanalisi del 2002, secondo cui i preservativi riducono il rischio di trasmissione dell’HIV tra l’80% e il 94%. Tuttavia, questa analisi aveva un numero limitato di partecipanti e non è stata condotta specificamente sui MSM.
Peraltro alcuni criticano questi nuovi dati, in gran parte perché si basano sull’uso del preservativo con partner di cui è certo lo stato di HIV+. In altre parole, agli uomini partecipanti allo studio non è stato chiesto se avessero usato il preservativo con partner stato sierologico era sconosciuto. I partner con stato sierologico sconosciuto possono presentare un rischio maggiore di trasmissione di HIV, perché le coppie possono non prendere ulteriori precauzioni (come praticare la siero selezione), e, quindi, i preservativi potrebbero avere un ruolo maggiormente protettivo.
Sulle malattie sessualmente trasmissibili diverse da HIV ci sono ancor meno informazioni, soprattutto per quanto riguarda i MSM. Per l’herpes, per esempio, si sa che usare il preservativo durante più del 25% degli atti sessuali ha portato ad una riduzione del 92% del rischio di contagio per le donne, ma una simile riduzione non è stata trovata per gli uomini. Uno studio indica che l’uso di preservativi per più del 65% del tempo durante atti di penetrazione vaginale o rettale potrebbe portare a una certa protezione per gli uomini.
Uno studio condotto in Giamaica su uomini che accedevano a una clinica per le MTS per curare gonorrea, clamidia o tricomoniasi sembra suggerire che l’uso incostante del condom non fosse meglio di nessun uso del preservativo: il 39,1% degli uomini che hanno sempre usato il preservativo aveva una MTS prevalente quando tornava per il follow-up, rispetto al 55,5% che li usava solo a volte e al 55,6% che non li usava e basta. Ma, un altro studio ha dimostrato una relazione piuttosto semplice tra i preservativi e il rischio di gonorrea e clamidia; coloro che hanno riportato da uno a dieci atti senza condom avevano un rischio inferiore rispetto a quelli che riportavano dieci o più atti sessuali senza condom.

E quindi?
In ultima analisi, la matematica non può rispondere alla domanda se l’uso parziale del preservativo sia utile. Potremmo continuare a fare affidamento sul buon senso.
Ogni volta che una persona fa sesso, affronta un diverso livello di rischio in funzione del partner, dell’attività e della malattia in questione. Alcune MTS sono molto più facilmente trasmissibili di altre: le stime suggeriscono che un atto sessuale con un partner sieropositivo per HIV comporta una possibilità di trasmissione di 0,001, ma il sesso con un partner che ha la gonorrea ha tra 0,20 e 0,50 di probabilità di trasmissione. E i preservativi non escludono nemmeno sempre il rischio: sono più efficaci nel prevenire le malattie diffuse attraverso i fluidi corporei di quelle diffuse attraverso il contatto pelle-a-pelle, per la semplice ragione che la pelle infetta può essere al di fuori dell’area coperta da un preservativo (ad esempio sullo scroto).
Siamo tutti in grado di fare calcoli sul rischio personale anche senza statistiche perfette. Negli ultimi anni, molte persone - soprattutto MSM - sono divenute molto abili a valutare il loro rischio per HIV in base al loro stato sierologico e a quello del loro partner, il successo del trattamento antiretrovirale da loro seguito e la carica virale. Le coppie utilizzano queste informazioni per decidere come proteggere l’altro utilizzando preservativi, iniziando la PrEP, adottando strategie di siero selezione (serosorting) o scegliendo attività meno rischiose.
Lo stesso tipo di calcolo è importante pure per le altre MTS. Quante probabilità ci sono che voi o il vostro partner siate infetti? Seguite un programma regolare di test per le MTS secondo le linee guida? Quanto è facile trasmettere quella particolare infezione? Avete fattori (come un’altra MTS) che renderebbero la trasmissione più probabile? Quanto i preservativi riducono effettivamente questo rischio?
Ciò che non ha senso, però, è dire che, poiché non è stato utilizzato un preservativo ieri, non c’è nessuna utilità nell’usarlo oggi, se esiste il rischio.
Ricorda che ogni atto è una equazione separata e a meno che il fattore di rischio sia zero (come in una relazione davvero reciprocamente monogama tra partner che sono stati recentemente testati per tutte le MTS), i preservativi dovrebbero essere considerati di nuovo ogni volta. Ma se pensi di essere a rischio in modo significativo, e sei cosciente che la tua aderenza all’uso del preservativo è limitata, potresti parlare col tuo medico curante di altre strategie e strumenti per ridurre il rischio di HIV e altre malattie trasmissibili sessualmente.

[uffa2]

Questo articolo ha preso un po’ di tempo per la traduzione.
Non che fosse di difficile traduzione, ma c’era qualcosa che non capivo, e cioè: “ma -in poche parole- qual è il messaggio di questo articolo? cosa ci lascia per la vita di ogni giorno?”

Beh, anzitutto ci permette di tornare ancora una volta su un dato fondamentale: non tutti gli studi sono di uguale qualità.
Mentre gli studi clinici randomizzati sono fatti selezionando con accuratezza i pazienti e seguendoli con attenzione (il che può altrettanto essere un problema, perché gli studi a questo punto riguardano “pazienti perfetti”), negli studi osservazionali quello che potremmo chiamare “inquinamento ambientale” intorno ai pazienti e alla loro vicenda medica è inevitabile. Quando poi lo studio osservazionale si gioca su mere dichiarazioni (“ieri l’ho fatto col profilattico col mio fidanzato”, “ieri ho fatto un’orgia alla ‘ndo cojo cojo e non so neppure dove l’ho messo”) la sincerità, la memoria, la qualità delle domande e la preparazione dell’intervistatore sono un fattore critico, e influenzano pesantemente il risultato.

Poi ci permette di riflettere su cosa significa dire “il profilattico riduce il rischio di infezioni”.
Il profilattico è una barriera meccanica efficace per ridurre il rischio di infezioni, punto.
Ma, per ridurre il rischio, il profilattico deve essere usato.
E, per ridurre bene il rischio, il profilattico deve essere usato bene.
Puoi avere lo strumento più efficace della terra, ma se non lo usi o lo usi male il risultato ottenuto precipita rapidamente...

Infine, e qui il sano pragmatismo yankee si mostra in tutto il suo fulgore, usare male e/o poco il profilattico è male, ma usarlo male è sempre meglio che non usarlo affatto, e usarlo bene non è poi così difficile e contro l’HIV dà una buona protezione.

Buon divertimento a tutti e tutte!

[Dora]

riflettere su cosa significa dire “il profilattico riduce il rischio di infezioni”.
Il profilattico è una barriera meccanica efficace per ridurre il rischio di infezioni, punto.
Ma, per ridurre il rischio, il profilattico deve essere usato.
E, per ridurre bene il rischio, il profilattico deve essere usato bene.
Puoi avere lo strumento più efficace della terra, ma se non lo usi o lo usi male il risultato ottenuto precipita rapidamente...

Infine, e qui il sano pragmatismo yankee si mostra in tutto il suo fulgore, usare male e/o poco il profilattico è male, ma usarlo male è sempre meglio che non usarlo affatto, e usarlo bene non è poi così difficile e contro l’HIV dà una buona protezione.

Buon divertimento a tutti e tutte!

Solo due parole.
La percentuale di protezione data dal condom in condizioni di uso corrette è molto variabile (dipende da come viene stimata), ma comunque largamente superiore al 90%.
Le stime fatte dai CDC sull'effettiva efficacia del condom nel proteggere dall'HIV in coppie di MSM che lo usano sempre sono: 70% (più alte nelle coppie etero, ma neppure lontanamente avvicinabili a quel quasi 100%).
Inoltre, l'attenzione nelle coppie stabili tende a calare nel tempo, quindi la probabilità che si diventi molto più laschi nell'uso del condom cresce e di conseguenza cresce il rischio di contagio.
Quindi nel mondo reale le cose vanno meno bene che nel perfetto mondo matematico.

Il rischio di trasmettere l'HIV quando il partner positivo è in terapia antiretrovirale e con viremia stabilmente irrilevabile non è proprio zero, ma ci si avvicina moltissimo.
Il lato brutto della medaglia è che la TasP (treatment as prevention) impone totalmente al partner positivo l'onere della prevenzione.
Non una cosuccia da nulla, in termini di responsabilità all'interno di una coppia.

La PrEP che, imponendola al partner negativo, rimette la responsabilità della protezione della propria salute nella giusta prospettiva, offre una protezione reale di quasi il 90% (e di recente si è visto che anche dove la PrEP fallisce, in genere perché l'infezione era nel periodo finestra quando la prevenzione farmacologica è stata iniziata, il rischio di resistenze è molto basso, molto più basso di quanto si temesse).

A voler essere logici, ci sarebbe da trarre una conclusione:

• mettete la PrEP negli acquedotti! (scherzo, eh!)

[Datex]

A voler essere logici, ci sarebbe da trarre una conclusione:

• mettete la PrEP negli acquedotti! (scherzo, eh!)

speriamo non ti legga la iardino.

da parte mia sono totalmente d'accordo sulla prep.